从一次失败的买药说起
原创 关哥 关哥说险 昨天
01
几年前，我还在香港上班的时候，经常会帮朋友带东西，从神仙水到跌打膏，从奶粉到面膜，经常大包小卷的过关。
比较熟的还好，偶尔遇到一些关系一般，又不太识相的，真的是让人恼火。
你们见过这种人吗？我帮你带东西，又不要代购费，你不说请我喝个奶茶就算了，居然还自说自话地把零头抹了。
你倒是省钱了，我的时间精力成本找谁要去？
直接拉黑名单。
但是有一种忙，我特别愿意帮———买靶向药。
因为那背后是一个正在经历痛苦的癌症患者和整个家庭。
我的中学好友，妈妈癌症晚期，饱受折磨，靶向药叫Herceptin赫赛汀，当时一支24500元，能管20天。
那一年，这款药还没有被纳入社保。（后来2017年7月，赫赛汀被纳入医保目录，但也不是100%报销，自费部分大概在每支8000元左右）
同学不忍母亲痛苦，又难以负担高额费用，四处托人寻找当时的印度仿制药CANMAb，价格是赫赛汀的1/3。
然而仿制药毕竟不合规，连带进海关都是问题。
我找遍铜锣湾和和太子附近的药房，被我找到一家有货，但是价格翻了几倍，几乎和赫赛汀持平，失望而归。
其实同学的母亲有重疾险保单，也是我辗转找人帮忙做的。年头早，只做了8万元保额。而我当年也太稚嫩，只想着避嫌，没好意思张口劝同学多做点。
所以后来看《我不是药神》，我在影院里哭到不能自已。
这个坎儿，可能这辈子我也过不去。
这事儿不能提，提一次我哭一次。
02
说实话，我国的医保系统这些年已经很努力了，去年「医保砍价」的新闻，还颇拉了一波好感。
但是，世界上没有完美的医疗体系。
有些对医疗费用的管理规则，原本的目的是为了降低老百姓的压力，但是在实际操作中，却变成了掣肘。
大家有兴趣的，可以查查「零加成」和「药占比」是什么意思。
两个真事儿：
1）我们最近在跟进的一个理赔案例，医院明明有药，但是却不肯开给患者，只能到院外购买。
为什么？因为这个药，医院开得越多，赔得越多。
2）豆瓣上看来的，发生在北京。这人去医院挂号做复查，一个甲状腺彩超，一个乳腺彩超。但是医生说，医保一天只能开一个彩超。
患者说那我自费做另一个吧，再跑一趟挺折腾的。医生也很无奈，说这样也不行，上面会说我们乱收费。
这些问题，长远来看，会慢慢影响医疗资源的分布，从院内转向院外。而某些嗅觉灵敏的投资人和创业者，已经成为了这个领域的先行者。
03
咱们买百万医疗，往往不想那么多，觉得既然不限医保范围，那我又有医保又有百万医疗，住院费用基本就解决了呗。
鲁迅说过，看问题，要动态地看，长远地看。
百万医疗险的出现，也就是这五六年的事儿，仍然是个新生事物。很多细节，保险公司自己也是摸着石头过河。
最开始，百万医疗险大都没有对外购药进行明确的规定。但是在实际理赔中，只要有医院开具的处方，大多数案例也都赔了。
但是，对于保险公司来说，医疗市场不断出现新的药物和治疗方式，医保政策也不断发生变化，面临的理赔压力和经营风险并不是一成不变的。
前几天我写了，「在实际理赔中，百万医疗险对癌症特药的外购，理赔越来越收紧了。新的平安e生保2020版甚至已经把外购药明确加入免责条款。」
目前：
好医保，尊享e生2020有外购药品保障；
超越保则只能保药品清单内的外购药；
微医保没有写明是否保障外购药；
平安e生保续保版2020、平安e生保长期医疗则明确规定不保外购药。
为什么？因为理赔压力太大。保险公司必须先保证自己存活下去，才能保证投保人的利益。
而且，当内购变成外购，又增加了很多难以控制的因素。价格谁来决定？道德风险谁来把控？骗保的辨别成本谁来负担？
这也是为什么连监管都对百万医疗险的续保慎之又慎；
众安的尊享e生，年年可续，但就是不保证续保；
大部分的保证续保或者长期合同，都是5-6年。
最近出现的10-20年的保证续保，只有平安、太平洋这种规模的才做，而且，不但要保留调整费率的权力，你去看看平安20年的长期医疗合同，光免责条款就有足足有3275个字。
（再有人留言跟我说你们公司保证续保到99岁的，麻烦一律给我走远点。请自行去阅读《健康保险管理办法》中对保证续保的规定，没有明确的续保条款和费率调整规则，你产品停售了续个鬼呀。公司教你什么就信什么吗？你们去问问自家讲师和组训，是真不懂还是装糊涂？）
这不仅仅是产品优劣的问题。
收紧，是趋势。
04
但收紧不代表不管了。
这就像重疾险定义的变化一样，重点是规范市场，明确规则和范围。
现在的思路，就是把特药这部分拆分出去，单独做个产品。
同时，把保险公司、再保险公司、提供特药服务的第三方管理公司TPA，都拉进来，链接起来，共同制定并完善规则。
药品指定来源，明确价格、保证真实性，想通过外购药薅羊毛的，难咯；
条款控制风险，理赔额度、保障期间、续保条件都清清楚楚，远好过之前百万医疗险的语焉不详。
这个思路，我认可。也希望特药这部分保障，能够像百万医疗险一样，越来越成熟，持续的为老百姓提供保障。
05
那是不是有了百万医疗+特药，就能搞定癌症费用，以及给家庭带来的财务损失呢？
当然不是。
比如说，特药险对赔付期有限制，最长的也只能赔确诊后3年的特药。
并且理赔后基本就不能续保了。3年后，买药指望谁？如果有重疾险赔付个50万，能不能再顶个一年两年？
再比如，乳腺结节，只要符合一定条件，重疾险是有机会标准体承保，百万医疗严格一些，基本上是免责承保，而特药险，如果你不能穿刺拿病理证明是良性的，就无法投保。
那么，如果得了乳腺癌，百万医疗险不能赔，特药险又买不上，没有重疾险给你一笔赔偿费用，要靠什么？
再严重一点，我前几天提了一个花700万重建免疫系统的白血病案例。
这种治疗手段，百万医疗能赔吗？普通家庭几十上百万的重疾险保额，够花嘛？
所以，没有什么百分百的事情。
一个人、一个家庭的保障体系，就是一张永远也做不到100分的试卷。
有些人，能力确实差些，但是努力考了个及格；
有些人，能力强，一上来就能考80分，但不满足，搞清楚了哪些分是自己暂时拿不到的，然后在现有的得分范围内，不断的试图把80分再提到90分；
有些人，卷子都不看，光听说做不到100分，啥？坑我！算了，不考了。
还有些人，又觉得努力不划算，吃鸭蛋又不好意思，犹犹豫豫，磨磨蹭蹭。
你是哪种？
这么多年，面对过那么多疑问，我有一个结论：
保险本身有没有问题？当然有，哪个行业没有呢？
但有些问题，不是保险的问题，是认知的问题、逻辑的问题、思路的问题。
思路一变天地宽啊朋友们。
我真真切切的希望，你们当中的任何一个人，都不要成为我心中一个新的坎儿。
