[摘 要]论文以临床实践中的医疗服务重点环节为基础，探索与学生需求相匹配的教学模式，通过系统的多元化的教学设计，有针对性地对医学生医患沟通能力进行培养和训练，有效地提高了教学质量和学生专业能力。
[关键词]医患沟通;混合式教学;医疗服务重点环节
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2020）12-0071-03
医患沟通正在成为医学教育的重要内容，医患沟通能力已经成为医学生必备的核心技能之一，规范开展医学生的医患沟通技能培训对医学生今后从事临床工作具有十分重要的意义。近年来，江南大学附属医院承担着江南大学医学生医患沟通学的教学工作。医疗活动以维护患者的健康为目的，其服务过程涉及多个重要节点，医疗服务内容、患者的需求、沟通目的各不相同，其要点和程序也必然会有差异。沟通是信息传递和交流的过程，医患沟通的教育不同于单纯的医学知识和医学技能教育，需要真实情景的模拟和再现以提高教学效果。在教育实践中我们不断研究和探索与学生需求相匹配的教学模式，灵活采用多样的教学模式培养学生的医患沟通实践能力[1]。
一、研究的对象与方法
将江南大学临床专业2个班分为实验班与对照班，实验班31人，对照班34人，2个班成员在年龄、性别、入学考试成绩和综合测评成绩方面均无显著差异，具有可比性。对照班采取传统教学方法，实验班采用基于医疗服务重点环节的多种教学模式，2个班的教学大纲、教材、授课教师等均相同。
二、基于医疗服务重点环节的教学实践
（一）教学方法与教学模式
1.开展角色扮演与情景剧
为了激发学生更多的学习潜能，努力让学生在体验中主动参与，以达到良好的学习效果，临床实践课程参照教学大纲知识点，选取患者入院至出院全过程的重点环节设计情景剧。教师在授课前一周进行分组并选定表演者，确定沟通重点环节如手术前后的医患沟通、告知坏消息等并适当引导学生根据自己的理解参与，通过角色扮演将相关的知识与要求巧妙地融入教学过程，使学生能够身临其境般地体验不同患者的心理特点，既强化了学生的专业意识，又提升了教学效果[2]。实践证明，此种教学模式能够使学生积极提前进行知识点的预习且全程参与，但需要合理安排好课堂时间分配。
2.案例教学法
教师在上课前根据教学目标和教学内容等选择典型案例，结合课本知识点和相关概念，在课堂上让学生参与案例的分析和讨论，掌握实际医患沟通环节中解决问题的方法和技能。在各个专科医患沟通的实际教学过程中列举真实病例，涵盖不同临床专业的常见症状和疾病以及急危重等严重程度不同的临床案例，再现医患沟通中的真实场景，展示医患关系中的常见问题 [3]。同时，通过尽早接触临床实际案例，让学生可以感受到医患双方的真实情感，从患方需求出发，学着换位思考，从而更好地实现沟通交流。每种疾病都不可能与教科书所讲的情况完全一致，临床诊疗过程也是逐渐摸索的过程，这其中就容易出现“走弯路”的情况，也容易造成患者的不理解，医生与患者此时就诊治过程中的每个环节进行全面细致的沟通就显得尤为重要。
3.网络教学
尝试利用慕课和现有网络教学资源以及主流技术平台进行线上教学。比如可以利用雨课堂在线发布教学任务以及开展模拟互动、匿名问答、自我指导和双方互评等，线上线下相结合，构建基于混合学习理念的新型教学模式[4]。
4.五星教学模式
这是一种有别于传统教学的教育模式，可以有效地克服在线教学、多媒体教学只重视信息呈现却忽略有效教学的弊端。其教学方法是在循序渐进的解决实际问题情境中完成具体的教学任务[5]。一是收集整理问题：課程开始前一周在微信群调研并选取与学生密切相关且感兴趣的问题。二是激活旧知：阐述既往的相关知识和经验，比如“就医经历”。三是论证新知：结合教学大纲激发学生上课前进行相关知识点的预习和检索来进行知识扩充的积极性。四是应用新知：对新学习的知识或技能进行情景模拟和案例点评，强化新知识点、实践技能。五是融会贯通：积极开展第二课堂，让学生学以致用和不断提升理解运用知识能力。
（二）开展多元化的教学设计
1.课堂教学
医患沟通学课程的任课教师由江南大学附属医院的人文课程教师、医疗质量管理者、纠纷投诉处理负责人以及内外妇儿急专科的科主任担任，他们具有较丰富的医患沟通实际经验和体会。通过集体备课、讨论、邀请同行专家培训，根据教学计划和大纲要求，结合授课知识难点精心确定教学模式。上课前一周，授课教师通过班级微信群等方式向学生公布授课形式，提出前期思考的重点，让学生有针对性地开展预习与准备[6]。教学秘书和班长为联络员，定期沟通，完成学生分组，4～5人为1个任务小组，并确定小组长1名。多元化的沟通技巧教学设计如图1所示。
2.临床实践
如走进医院开展分导诊、病房陪护、患者安全案例讨论以及参与入院前、围术期、特殊检查及操作、出院前等的谈话，走进社区开展健康咨询、义诊等活动，让医学生在志愿者服务中了解患者的疾苦与愿望，锻炼提升自己的专业应用能力、沟通能力及人际交往能力，为今后做好临床实际工作奠定基础。
3.重点、难点环节的教学设计
（1）模拟八大重点环节医患沟通情景[7]。评估关注患者自入院至出院接受医疗服务的全过程。一是患者入院后的首次沟通。首次病情评估，对于急危重症患者，根据病情分级、检验检査结果给出诊断和处置意见，与患者或家属进行正式沟通。二是特殊治疗、特殊检査前后的医患沟通。在特殊检查和操作、治疗前向患者或家属交代此次检查或者治疗的目的、注意事项、检查时间、风险等，根据不同情况及时告知相关人员各种检査检验结果。三是查房中和查房后的沟通。对患者进行详细的检査，执行保护性医疗制度，查房后根据主治医师的交代将主要诊断结果、下一阶段的诊疗方案、疾病预后等跟相关人员进行详细交代，以取得其配合与理解。四是患者诊断不明确或治疗效果不佳时或预后不良时的医患沟通。科室及时组织多学科会诊、疑难病例讨论或外请专家会诊，并视情况及时与患者及家属沟通，以取得信任和理解。在沟通时充分表达同情心，积极鼓励患者树立战胜疾病的信心。五是病情发生变化时的沟通。及时向患者和家属交代病情变化的原因以及采取的治疗措施和预后等，沟通要留有余地，并且要及时完成病历书写。六是围术期前后的沟通。包括此次手术的目的、手术和麻醉方式、术前的评估、替代治疗方案的选择、术前准备的配合、术中病理以及可能发生的风险、并发症和可能采取的措施等，并按要求签署书面的知情同意书及授权委托书，手术结束后由负责做手术的医生或第一助手向家属交代手术中的情况等。七是用药前后的沟通。用药前或更换药物（包含自费药品、毒麻精放类药品）时介绍用药目的、注意事项、药物的作用以及可能发生的不良反应和医疗费用等情况，患者用药后要了解可能出现的不良反应及疗效等情况。八是患者出院前的沟通。根据主治医师的交代向患者或家属沟通住院时的诊疗情况、主要治疗目的、检验检查情况、相关注意事项、用药情况、复诊时间等内容。
（2）“正常与非正常”医患沟通。医患之间的沟通为人际沟通的一种特殊形式。所谓“正常”情况下的医患沟通是指一切临床活动需要的、医患双方共同为战胜病痛而达成共识的过程。例如在适应证明确而禁忌证的提示同样强烈时如何取舍，如何讲清替代治疗方案引导患者选择最适合自己的治疗方案等。在信息不对称的医患之间，医者的沟通技巧、态度往往决定了沟通的效果并影响到患者的选择。而另一种“非正常”的沟通即因患方对医疗过程或结果不满而必须进行的沟通。此时坦诚第一，倾听第一，关心病患第一[8]。如果一味巧言令色、回避问题就会激化矛盾。由疾病带来的痛苦导致的患者及家属的负面情绪会给医患沟通带来不利影响。我们在案例教学中采用临床真实病例，大部分是纠纷案例，少部分是成功案例。对不同沟通对象心态的研究，对患者经济、社会地位的判断，都在不同程度上决定着沟通的效果。教学时可模拟疑难病例讨论会，选择诊疗过程的重点环节，以抽丝剥茧的方式、集思广益的形式，向医学生展示不同的沟通方案（见表1）。
（三）教学成效与创新
1.教学成效
结束教学后，对2个班学生的问卷调查情况进行比较，由医学生进行匿名填写，综合评价基于医疗服务重点环节的医患沟通教学模式实施效果。结果显示，在提高兴趣激发求知欲、培养临床思维能力、培养倾听能力、增强沟通交流能力、提升探索与创造力、提升知识运用能力、培养自主学习能力和提高团队协作能力这8个方面尤其是在提升探索与创造力（占比为93.55%）方面明显优于传统教学（见表2），大多数学生对这种教学模式较为满意，且进一步提高了医学生发现和分析问题以及解决医患沟通难点环节问题的能力，值得推广。
2.教学创新
传统教学模式与多种教学模式互补。探索运用多种教学方法补充医患沟通传统教学模式的不足，旨在提高学生作为学习过程主体的主动性、积极性与创造性。
课内与课外相结合。要在医患沟通学课程设计中体现医学教育特色，在真实的医疗环境中更加有效地完成医患沟通的理论教学和技能培养，并将医患沟通技能的考核纳入医学生技能测评中。随着时代的进步，只有准确把握医学新目标的要求，才能为社会培养高素质的医学专门人才，这是一个意义重大的理论与实践问题。
换位思考讨论。感知患者的病痛从而更好地与患者沟通，从身心损伤痛苦中感知伤病，如头痛、腹痛、便血、骨折等;患者从医护人员的诊疗中感知伤病，各种有创检查、手術、卧床排泄等;患者从社会功能的损失中感知伤病，身穿病员服、暂停工作、卧床休息、收入减少等;患者从家庭生活的损失中感知伤病，家人焦虑、社会支持、费用支出大、影响夫妻生活等。
三、讨论
医患沟通在医疗实践中越来越重要。临床医生担任教师也是一个不断提高不断改进的过程，如何将理论与实践有机结合起来，注重给予医学生正确的医患沟通思路和理念，建立完善的医患沟通制度，让学生掌握有效的沟通技巧，增强医患之间的忠诚度、美誉度和信任感，值得我们医学院校的师生不断探索。
[ 参 考 文 献 ]
[1] 陈国栋，刘江华，王梦瑶，等.医学生医患沟通教学改革的探索性研究[J].医学与哲学（A），2017（3）：86-88.
[2] 陈莹，秦明照，王云.医患沟通学教学方法的探讨[J].中国医院导刊，2016（11）：1185-1186.
[3] 赵铁夫，马涵英，许学敏，等.五星教学法在住院医师医患沟通教学中的应用研究[J].中国医学教育技术，2016（4）：462-465.
[4] Core Committee，Institute For International Medical Education.Global minimum essential requirements in medical education[J].Medical Teacher，2002（2）：130-135.
[5] 陆晓庆，陈宁，李谨.体验教学在医患沟通学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2008（11）：80-81+108.
[6] 许麒麟，黄威荣.四种常见的课堂在线互动平台比较研究[J].教育现代化，2017（10）：174-177.
[7] 罗秀秀，陆群凤，邹佳峻，等.混合式教学模式浅谈[J].教育现代化，2017（24）：48-49.
[8] 王帅国.雨课堂：移动互联网与大数据背景下的智慧教学工具[J].现代教育技术，2017（5）：26-32.
[责任编辑：庞丹丹]
